Барбитураты

Общие сведения

Производные барбитуровой кислоты относятся к группе фармацевтических средств, которые оказывают угнетающее воздействие на центральную нервную систему (ЦНС). Их применяют как снотворные или седативные (успокаивающие) препараты, но строго по показаниям. Нерациональный прием вызывает привыкание – лекарственную зависимость.

Барбитураты также выступают объектом рекреационного злоупотребления. Обособленное пристрастие к ним не распространенно. Однако их часто принимают в токсичных дозах при полинаркомании.

История создания

Барбитуровая кислота была впервые синтезирована Адольфом фон Байером в 1864 году. Повторно ее открыл французский химик Эдуард Гримо уже в 1879 г. В исходном виде у нее отсутствует фармакологическая активность.

Первым на фармакологический рынок был выпущен «Веронал» в 1903 г, фенобарбитал – 1912. До настоящего времени от 50 до 55 соединений активно применяются в медицине как депрессанты ЦНС или седативные средства.

К 2007 году на основе кислоты изобрели более 2550 барбитуратов и их производных.

Действие на организм

Фармакологическое влияние препаратов имеет общие черты. Симптомы отличаются по выраженности, продолжительности действия. Угнетение ЦНС обусловлено величиной дозы и индивидуальными особенностями. При том же количестве вещества у разных людей состояние варьируется от легкой седации до комы или смерти.

Физические симптомы

Для достижения наркотического опьянения требуются сверхдозы лекарственных препаратов. Токсическое влияние сопровождается усилением таких побочных эффектов:

• снижение артериального давления;
• компенсаторное учащение пульса, но со слабым наполнением;
• поверхностное дыхание;
• обездвиженность;
• сперва покраснение, потом - бледность кожи с синеватым (цианотичным) оттенком;
• снижение температуры тела;
• пропадают глубокие рефлексы;
• резкая мышечная слабость;
• дискоординированные, размашистые движения;
• расширенные зрачки;
• неустойчивость при ходьбе, стоянии;
• невнятная речь;
• сонливость;
• нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Опьянение напоминает алкогольное, но с более выраженным седативно-снотворным компонентом. Прием слишком высоких доз необоснован, так как вызывает хирургическую анестезию.

Внутривенное введение барбитуратов приводит к бронхоспазму и сосудистому коллапсу – частая причина смертельных исходов.

Когнитивные изменения

Действие производных барбитуровой кислоты основано на их способности проникать в липидные слои клеток. Нарушение постоянства внутренней среды мембран вызывает дисфункцию нейронов. При этом препараты блокируют возбуждающий моноамин ЦНС – ацетилхолин. Компенсаторно усиливаются тормозящие свойства гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Снотворные средства субъективно улучшают состояние, когда терапия контролируется врачом. При хроническом приеме барбитуратов даже в терапевтической дозе развивается привыкание. Для опьянения требуется большое количество вещества, возникают такие когнитивные изменения:

• вялость;
• беспричинный смех, радость;
• сонливость;
• путанность мыслей;
• нарушение концентрации внимания;
• эмоциональные перепады;
• расторможенность;
• состояние оглушения;
• нарушение сознания – ступор, сопор, кома;
• обморок;
• падение качества осмысления и суждений;
• опьяневший легко раздражим, веселье сменяется гневом;
• неправильное восприятие окружающей действительности;
• возможны фотопсии – зрительные иллюзии.

При формировании пристрастия стимулируются холинергические эффекты, но снижается синтез ГАМК. Постепенно ткани теряют прежнюю чувствительность – развивается толерантность, поэтому зависимые повышают дозу.

Возможны парадоксальные симптомы вместо ожидаемых седативных: возбудимость, психоз, спутанность сознания.

Последствия длительного употребления

Причины злоупотребления снотворными бывают медицинские и рекреационные. Основная масса нелегальных потребителей имеет зависимость от нескольких психоактивных веществ. Механизм формирования пристрастия напоминает таковой при алкоголизме.

Риск патологического влечения повышен при сопутствующей наркотической или алкогольной зависимости. Длительное употребление барбитуратов приводит к таким последствиям:

• синдром зависимости – регулярный прием более 1 месяца;
• рост толерантности;
• синдром отмены (6 мес – 3 года) – «ломка», абстиненция;
• меняется характер опьянения;
• прогрессирует интеллектуально-мнестическая деградация личности;
• атаксия – стойкие двигательные расстройства, шаткая подходка;
• снижение или выпадение рефлексов;
• проблемы с запоминанием информации;
• колебания системного артериального давления;
• трофические расстройства – гнойничковая сыпь, медленное заживление ран, выпадение волос;
• поражение печени – токсический гепатит, стеатогепатит, цирроз;
• морально-этическое обеднение личности;
• дистрофия миокарда;
• склонность к запорам;
• токсическая энцефалопатия (повреждение нервной системы) – как причина психоорганического синдрома;
• обсессивно-компульсивные расстройства, неврозы, депрессия;
• инсомнии – различные нарушения сна;
• смертельный исход – передозировка, несчастные случаи, самоубийство.

Хроническая интоксикация приводит к повреждению структур ЦНС. Грубые неврологические нарушения становятся причиной инвалидности, травматизма, ДТП. Больные быстро утрачивают социальную приспособленность.

Постепенно у больных развивается состояние токсической энцефалопатии, проявляющейся в замедленности мыслительных процессов и речи, выраженном интеллектуально-мнестическом снижении. Развивается характерная барбитуровая деменция со снижением сообразительности, затруднениями при малейшем умственном усилии, медлительностью мышления, замедленной речью, ограничением запаса слов, грубым нарушениями памяти. Больные некритичны к своему состоянию и заболеванию в целом. У них отсутствуют какие-либо нравственно-этические нормы поведения. Они грязны и неряшливы. Состояние вялости и апатии часто сменяется грубыми дисфорическими реакциями со злобностью, иногда агрессивностью. Лицо амимично, маскообразно. Выражены изменения личности. Больные эгоистичны, лживы. Нравственная деградация превосходит таковую при всех других формах наркомании. Все это вместе создает характерный облик больных, длительно злоупотребляющих снотворными.

Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››. Злоупотребление седативно-снотворными средствами. Наркомании, вызванные снотворными

Передозировка барбитуратами

При барбитуровой зависимости разница между наркотической и смертельной дозой невелика, часто неощутима. Постоянно возрастающая толерантность приводит к потере количественного контроля. Первые признаки передозировки следующие:

• тошнота;
• рвота;
• головокружение;
• профузная потливость;
• резь в глазах;
• слюнотечение;
• потеря сознания;
• кома;
• острая задержка мочи (показатель повреждения почек);
• кожа с характерным «сальным» блеском, бледно-серого оттенка;
• невозможность правильно произносить слова;
• снижение рефлексов;
• некротический дерматомиозит – разрушение кожно-мышечных тканей;
• снижение температуры тела;
• расширение зрачков с вялой реакцией на свет;
• нарушение дыхания;
• частый, слабый пульс;
• запор;
• низкое артериальное давление.

Сверхдозы препаратов вызывают паралич дыхательного центра – полное прекращение вентиляции легких. Появление ацидоза из-за повышенной концентрации углекислоты приводит к сердечно-сосудистым катастрофам. Нарастает гипотония, отек легких, кома.

Токсическое действие барбитуратов сопровождается повреждением ткани головного мозга.

Лечение острого отравления

При любом подозрении на отравление снотворными больной должен быть доставлен в стационар за кратчайшие сроки. В рамках оказания первой помощи наиболее важен звонок в «скорую». До приезда медиков нужно поддерживать человека в сознании, прочищать дыхательные пути, беречь от травм.

Возможны отдаленные осложнения, любое промедление опасно для жизни. Лечение передозировки включает такие методы:

• Промывание желудочно-кишечного тракта теплой водой с сорбентами при недавнем приеме внутрь.
• Солевые слабительные.
• Кислородотерапия после очищения дыхательных путей.
• Симптоматическое лечение сердечной, печеночной, почечной недостаточности.
• Пациенты в коме не могут самостоятельно поддерживать функцию дыхания, поэтому после интубации трахеи их подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
• Детоксикационная терапия.

В стационаре обеспечивают комплексный уход за пострадавшим. Круглосуточно проводят мониторинг жизненных показателей, результатов анализов. Повреждения внутренних органов при отравлении барбитуратами бывают необратимы.

Отходняк и ломка

Длительность опьянения зависит от вида лекарственного препарата, размера принятой дозы, индивидуальной восприимчивости. Когда действующее вещество начинает метаболизироваться, ослабевают симптомы интоксикации. Еще больше проявляется слабость, больной погружается в глубокий сон.

После пробуждения выражена вялость мышц, ощущение «разбитости», снижение когнитивных функций. Возможен мелкоразмашистый тремор – дрожание конечностей. Аппетит обычно отсутствует, но больной просить пить.

Для установления физической зависимости требуется не менее полугода регулярной интоксикации. «Ломка» появляется в течение 24 ч после последнего употребления.

Длительность барбитуровой абстиненции может достигать 5 недель, она плохо купируется самостоятельно. На пике депрессивных проявлений встречаются попытки самоубийства.

Во время синдрома отмены человек страдает от болей, лихорадки, судорог. Симптомы проявляются индивидуально, обусловлены стажем злоупотребления и состоянием здоровья. Возможен абстинентный барбитуровый психоз, напоминающий алкогольный делирий («белая горячка»), но с более глубоким помрачением сознания.

Тест на барбитураты

Диагностика злоупотребления проводится с разными целями. Для домашнего пользования доступны экспресс-тесты (полоски для мочи). Юридической силой обладают только результаты, полученные в токсикологических лабораториях. Применяют такие методики:

• Предварительные или ориентировочные: быстрые иммунохоматографические тест-полоски (««ИммуноХром-БАРБИТУРАТЫ-Экспресс»», Atlas Linc, «КреативМП», «Наркоскрин» и др.), тонкослойная хроматография.
• Подтверждающие – проводят только в лаборатории: сочетание спектрометрии и хроматографических методик, например ГХ-МС.

Химические соединения могут накапливаться месяцами в жировой ткани, волосах, ногтях. Однако в рутинной практике наиболее доступным материалом для анализа считается моча. Кровь отбирается только при острых отравлениях (первые 24-48 ч) или для посмертной диагностики.

За детоксикацию токсичных веществ отвечает печень, выведение осуществляется почками.

Короткодействующие барбитураты полностью биотрансформируются за 1-4 дня. Однако препараты с пролонгированным действием могут держаться в моче до 3-4 недель.

Аналоги

В настоящее время барбитуризм встречается довольно редко, но был широко распространен в 90-е годы. Похожая структура наркотизации наблюдается при зависимости от бензодиазепинов (транквилизаторы). Из фармацевтической группы аналогичным действием обладают такие препараты:

• «Барбовал»;
• «Этаминал-натрия»;
• «Фенобарбитал»;
• «Бензонал»;
• «Тиопентал»;
• «Метогекситал».

Концентрация активных соединений в разных лекарственных средствах отличается. К примеру, даже разовый прием «Тиопентала» может стать последним из-за острой блокировки дыхательного центра.

Пролонгированные барбитураты продаются только по особым рецептам врача, что затрудняет рекреационное использование.

После отмены бензодиазепинов, так же, как и после отмены барбитуратов, могут наблюдаться судорожные припадки и психозы, с ажитацией, галлюцинациями, усилением тревожнодепрессивных симптомов, явлениями деперсонализации. Следует отметить, что развитие синдрома отмены не обязательно предполагает наличие толерантности и наоборот. В развитии как синдрома отмены, так и рикошетной инсомнии большую роль играет настрой пациента.

Полуэктов М.Г., Пчелина П.В. «Инсомния на фоне зависимости от приема снотворных препаратов» ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва. 2017.

Лечение зависимости

Борьба с пристрастием всегда комплексная, многоэтапная. Любой вариант зависимости является хроническим рецидивирующим заболеваний, поэтому важна длительная реабилитация. Лечение подбирается только индивидуально, так как клинические случаи отличаются между собой.

Детоксикация

Лечение начинают обычно в стационаре с полного выведения психоактивных веществ. Детоксикация зависит от тяжести состояния больного. Применяются такие способы:

• Гемодиализ – экстракорпоральное очищение крови через специальные фильтрующие установки «искусственная почка». Прямое показание – острое повреждение почек.
• Кишечный лаваж.
• Ускорение мочеиспускания – форсированный диурез. Вводят мочегонные препараты, 30% раствор мочевины.
• Инфузионная терапия растворами, обладающими антитоксическими свойствами, - электролиты, глюкоза, витамины. Осуществляется под контролем диуреза после катетеризации мочевого пузыря.
• Коматозным пациентам необходима стимуляция ЦНС с помощью аналептиков.
• Симптоматическая терапия «по требованию».

Правильная тактика оказания помощи возможна при достоверном подтверждении барбитуровой интоксикации. В противном случае введение фармацевтических средств усугубляет имеющиеся нарушения.

Курс стационарного лечения составляет 1-3 недели.

На фоне стабилизирующего лечения приступают к противорецидивной психотерапии. Она необходима для профилактики срывов, поддержания ремиссии (трезвости). Нередко приходится длительно купировать соматоневрологические последствия хронического приема.

Реабилитация и ресоциализация

Реабилитация также основана на психотерапевтическом воздействии. Больные получают специализированную помощь в устранении личностных, эмоциональных, поведенческих расстройств. «Мишени» определяют в соответствии с особенностями человека. Наиболее эффективны такие методики:

• когнитивно-поведенческая (КПТ) или бихевиоральная;
• мотивационная терапия;
• семейная;
• психодинамическая;
• трансакционный анализ;
• групповая.

На успешность лечения влияет наличие адекватной поддержки со стороны родственников. Поэтому проводится работа с созависимыми членами семьи. Она также включает индивидуальные или групповые консультации.

На фоне нормализации психофизического состояния пациента готовят к возвращению в общество. Подобный стресс может послужить причиной срыва, поэтому ресоциализацию проводят постепенно. Начинают с пансионатов, санаторно-курортного лечения, групп взаимоподдержки.

Наркологические клиники тесно сотрудничают с социальными службами. Бывшим зависимым предоставляется возможность приобретения новых профессиональных навыков. Предоставляется помощь в трудоустройстве или получении образования.

Почему нельзя бросить самостоятельно?

Синдром зависимости – хроническое заболевание, при котором меняется характер мышления людей. Больные обращаются в больницу обычно на запущенных стадиях, когда развиваются осложнения со стороны внутренних органов. Основная причина рецидивирующего злоупотребления – тяжелый характер ломки, которая в последующем усугубляется повреждением ЦНС.

У больных отсутствует рациональная самооценка. Они долго отрицают сам факт наличия проблемы (наркотическая анозогнозия). Успешное лечение возможно только при профессиональном подходе.

1. Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››. Злоупотребление седативно-снотворными средствами. Наркомании, вызванные снотворными.
2. Чеканова Г.С. ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, кафедра психиатрии и неврологи ИДПО. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ.
3. Полуэктов М.Г., Пчелина П.В. «Инсомния на фоне зависимости от приема снотворных препаратов» ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва. 2017.
4. МЗ РФ. Клинические рекомендации. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ. 2018.
5. Ю.П. Сиволап. Тихая аддикция: злоупотребление снотворными средствами. Эффективная фармакотерапия. 22/2014.
6. Connell PH. What is barbiturate dependence and who is at risk?. J Med Ethics. 1976;2(2):58-62.
7. Ito T, Suzuki T, Wellman SE, Ho IK. Pharmacology of barbiturate tolerance/dependence: GABAA receptors and molecular aspects. Life Sci. 1996;59(3):169-195.
8. Tagashira E, Izumi T, Yanaura S. Experimental barbiturate dependence. I. Barbiturate dependence development in rats by drug-admixed food (DAF) method. Psychopharmacology (Berl). 1978;57(2):137-144.
9. Yu S, Ho IK. Effects of acute barbiturate administration, tolerance and dependence on brain GABA system: comparison to alcohol and benzodiazepines. Alcohol. 1990;7(3):261-272.